Pode ou Não Pode? - Planos de Saúde

Categoria: Pode ou não pode
Postado aqui: Quinta, 27 Março 2014

 


1 - O bebê tem direito à cobertura pelo plano, ou somente a mãe?

No caso de plano regulamentado, com cobertura obstétrica, está assegurada a inscrição do filho, até 30 dias após o parto, sem a necessidade do cumprimento do período de carência, mesmo que o bebê não tenha nascido com médico ou enfermeira obstétrica credenciados pelo plano, desde que a mãe ou o pai já tenha cumprido os 300 dias de carência para parto. Se o plano não tiver cobertura obstétrica – isto é, se for um plano ambulatorial ou hospitalar sem obstetrícia - a criança poderá ser incluída no plano, porém terá de cumprir as carências normalmente.


2 - O que a operadora de plano de saúde e o hospital podem exigir da mãe e do bebê para garantir o atendimento?

As mesmas exigências que valem para cobertura de qualquer procedimento em plano de saúde. No caso específico do parto, vale o cumprimento dos 300 dias de carência em plano regulamentado.


3 - Caso não tenha seus direitos ou os de seu filho respeitados pelo hospital ou pelo plano de saúde, o que a mãe pode fazer?

A mãe deve encaminhar denúncia à ANS, pelo DISQUE ANS: 0800 701 9656 ou pelo Fale Conosco do site da ANS (www.ans.gov.br)

 

4 - Ao engravidar, a mulher pode trocar de plano de saúde?

Sim, porém não terá cobertura obstétrica, a não ser que se trate de portabilidade ou de compra de carência.


5  -O que a beneficiária de plano de saúde com assistência obstétrica pode exigir de seu plano de saúde?

E do hospital? Desde que tenha cumprido a carência de 300 dias e que seu plano tenha cobertura obstétrica, a beneficiária pode exigir a cobertura do parto, a inscrição do filho no mesmo plano sem carência em até 30 dias após o parto, cobertura de acompanhante da escolha dela durante o trabalho de parto, além de parto e pós-parto sem a cobrança de taxas.


6 - Mulheres têm direito a um acompanhante durante o parto?

Sim, este é um direito garantido por lei. A presença de um acompanhante no parto e no pós-parto é garantida pela Lei nº 11.108/2005 e garante o direito a acomodações e às principais refeições durante a internação. Direito garantido tanto pelo SUS quanto por planos de saúde particulares.


7 - Meu médico só tem vaga para consulta daqui a um mês. A operadora pode ser penalizada por isso?

Não. Para fins de cumprimento dos prazos , será considerado acesso a qualquer médico da rede assistencial, habilitado para atendimento, no município em que você solicitar, e não por um médico específico escolhido por você.


8 - Não há disponibilidade de uma especialidade básica na minha cidade, quais as obrigações do plano?

Se no seu município não estiver disponível a especialidade básica desejada, a operadora do plano tem a obrigação de pagar um prestador não integrante. Caso não haja a disponibilidade do prestador na cidade, o plano tem a obrigação de indicar um prestador em uma cidade vizinha. Caso também não haja na cidade vizinha, o plano deve indicar na região ao qual a cidade faz parte. Se mesmo assim não houver prestador, a operadora tem a obrigação de fornecer o transporte de ida e volta para uma cidade que tenha o prestador. Em todos os casos, a operadora arcará com os custos de pagamento do prestador.


9 - Devo ser reembolsado se a operadora não dispor de uma especialidade médica obrigatória e precisar pagar um médico particular?

Sim, de acordo com a RN 259/2011. O reembolso deve ocorrer em, no máximo, 30 dias a contar da data de solicitação e deve incluir despesas com transporte.

 

10 - Quais os prazos máximos para sermos atendidos em consultas e procedimentos marcados pelo plano?

"De acordo com a RN 259/2011, os prazos variam de acordo com o procedimento (em dias úteis): -Consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: em até 7 dias; -Consulta nas demais especialidades médicas: em até 14 dias; - Fonoaudiólogo: em até dias; - Nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta: em até 10 dias; - Procedimentos com cirurgião-dentista: em até 7 dias úteis; - Diagnósticos por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: em até 3 dias; - Demais serviços de diagnóstico por laboratório: 10 dias; - Procedimentos de alta complexidade: 21 dias; - Atendimento em regime de hospital-dia: 10 dias; - Internação sem emergência: 21 dias; - Urgência e emergência: imediato."


11 - Fui discriminado no atendimento por causa do meu plano de saúde, isso é legal?

Não. De acordo com o artigo 18 da Lei 9.656/98, o consumidor de determinada operadora, em nenhuma hipótese e sob nenhum pretexto ou alegação, pode ser discriminado ou atendido de forma distinta daquela dispensada aos clientes vinculados a outra operadora ou plano, porém, casos de urgência podem ser privilegiados.


12 - Planos de saúde são obrigado a dar suporte a dependentes químicos?

Sim, de acordo com a RN 262/2011, os planos de saúde assinados a partir de 1999 são obrigados a prover cobertura hospitalar e ambulatorial para dependentes químicos, que inclui consultas psiquiátricas, psicoterapia e atendimento de emergência, incluídas as ameaças e tentativas de suicídio e de autoagressão.


13 - Procedimentos de reconstrução de mama são cobertos por planos de saúde?

Sim, se a mutilação for decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer.


14 - Planos de saúde são obrigados a cobrir inseminação artificial?

Não. De acordo com o artigo 10 da Lei 9.656/98, os planos de saúde não são obrigados a cobrir este procedimento.


15 - Planos de saúde podem reajustar as faturas de acordo com a idade do segurado?

Se o contrato é anterior a 1999 não há regulamentação. Se o plano foi assinado entre janeiro de 1999 e dezembro de 2003, pode haver aumento de acordo com faixas etárias pré-estabelecidas. Se o plano foi assinado a partir de janeiro de 2004, o reajuste é proibido pelo Estatuto do Idoso (Lei 10.741/03).


16 - Planos de saúde são obrigados a cobrir procedimentos para fins estéticos?

Não. De acordo com o artigo 10 da Lei 9.656/98, os planos de saúde não são obrigados a cobrir procedimentos para fins estéticos.


17 - Sou obrigado a preencher o formulário de declaração de saúde na contratação de um plano de saúde?

Sim, esta é uma determinação dada pela Lei 9.656/98. Na declaração, o consumidor indica se tem alguma doença ou lesão preexistente para que possa ser imposta uma carência pelo plano.


18 - Quais informações sou obrigado a fornecer na declaração de saúde?

O consumidor deve informar todas as doenças que sabe que sofre, como diabetes, câncer ou hipertensão. Porém, não é obrigado a informar se faz uso de algum medicamento, hábitos de vida ou fazer uma consulta médica para investigar possíveis doenças.


19 - Onde posso prestar queixa sobre um plano de saúde?

Na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) pelo número 0800 701 9656.


20 - Sou obrigado a emitir um cheque-caução no ato da internação em um hospital tendo plano de saúde?

Não, os hospitais não podem exibir depósito antecipado ou cheque caução para quem tem plano de saúde.

 

21 - Quais doenças são cobertas pelo plano?

Nenhuma doença pode ser excluída da cobertura de um plano de saúde. Doenças como câncer, AIDS, e transtornos psiquiátricos têm cobertura obrigatória.

 

22 - Cartão de desconto é plano de saúde?

Não. Os sistemas de descontos são vendidos por empresas que não garantem os serviços nem o pagamento das despesas.


23 - O plano de saúde deve cobrir fisioterapia?

A cobertura para tratamentos de fisioterapia é garantido quando indicado pelo médico para os planos assinados a partir de 1999.


24 - Sobre a estadia para acompanhantes de menores de 18 anos.

A estadia para acompanhantes de menores de 18 anos deve ser paga pelos planos de saúde.


25 - Doenças pré-existentes são cobertas na contratação de um plano de saúde?

Doenças existentes antes da contratação do plano têm tratamento garantido, porém, alguns procedimentos mais complexos podem ser temporariamente restritos.


26 - É necessário liberação para atendimento de urgência?

Não, de acordo com a RN 259/2011, os atendimentos de emergência e urgência devem ser liberados imediatamente.


27 - Os planos podem impor um período de carência?

Sim, para doenças pré-existentes à contratação.

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